Ονοματεπώνυμο
Διεύθυνση
Ημερομηνία Γέννησης
Τηλέφωνο
e-mail
Είναι η πρώτη επίσκεψη στο κατάστημά μας; ΝαιΌχι
ΕγκυμοσύνηΦλεγμονή στην περιοχή των φρυδιώνΓαλουχίαΠρόσφατη εναίσιμη θεραπεία botox dermafilerΘεραπεία κατά της ακμήςΥπέρ ευαίσθητο δέρμαΑκμήΈγκαυμα ηλιακόΚαρκίνοΠρήξιμο στην περιοχή των φρυδιώνΧημειοθεραπείαΠρόσφατες επεμβάσεις κοντά στην περιοχήΤρέχουσα θεραπεία καρκίνουΠρόσφατη εφαρμογή brow lift ή χέννα φρυδιώνΠρόσφατη απολέπιση με χημικό φυτικό πίλινγκΠρόσφατο ντεκαπαζ στην περιοχή των φρυδιώνΕκδορές πληγέςΠρόσφατη αποτρίχωση με κερί στην περιοχή των φρυδιώνΨωρίασηΓνωστή αλλεργία σε περμανάντ ή βαφή μαλλιώνΈκζεμαΠρόσφατη χρήση καλλυντικών με οξέα, ρετινόλη, βιταμίνη C, λευκαντικά, έντονα απολεπιστικά φάρμακαΠρόσφατο σολάριουμΠρόσφατο τατουάζ φρυδιών
Λοιπές πληροφορίες:
Είχατε κάνει ποτέ βαφή φρυδιών ή βλεφαρίδων και αντιμετωπίσατε κάποια αλλεργική αντίδραση; ΝαιΌχι
Επιτρέπω να δημοσιευθεί φωτογραφία από το αποτέλεσμά μου στα social media; ΝαιΌχι
Συμφωνητικό:Ζητώ και συμφωνώ να διεξαχθούν αυτές οι διαδικασίες σήμερα χωρίς να υποβληθώ σε δοκιμή αλλεργίας η οποία αν διεξαχθεί μπορεί να υποδηλώνει ευαισθησία αλλεργία στα προϊόντα. Κατανοώ το περιεχόμενο αυτού του εντύπου και αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη για τις ενέργειες μου απαλλάσσοντας έτσι όλα τα υπόλοιπα μέρη από τις ευθύνες τους εάν υπάρχουν που συνδέονται με την προμήθεια των προϊόντων και των υπηρεσιών.
Όνομα χρήστη ή διεύθυνση email *
Κωδικός *
Να με θυμάσαι Σύνδεση
Χάσατε τον κωδικό σας;
